Общи условия
І. ОБЩИ ПОЛОЖЕНИЯ
Чл.1. "ЕВРОИНС – ЗДРАВНО ОСИГУРЯВАНЕ" АД, наричана по-долу Осигурител, е лицензирано дружество за извършване на доброволно здравно осигуряване, изразяващо се в поемане на рискове, свързани с финансовото обезпечаване на определени здравни услуги и стоки, предоставяни от изпълнители на медицинска помощ на територията на Република България срещу заплащане на здравноосигурителни премии, въз основа на здравноосигурителни договори.
Чл.2. Здравното осигуряване по смисъла на настоящите Общи условия се осъществява при спазване на принципите на доброволност, добросъвестност и равнопоставеност на страните.
Чл.3. Здравното осигуряване по тези Общи условия се извършва на основата на здравноосигурителни пакети, за които Осигурителят е лицензиран. Здравноосигурителните пакети (ЗОП) са подробно описани в Приложения към настоящите Общи условия. Посочените Приложения съставляват неразделна част от Общите условия.
Чл.4. Чрез доброволното здравно осигуряване по настоящите Общи условия се обезпечава предоставянето на здравни услуги и стоки, както в обхвата, така и извън обхвата на задължителното здравно осигуряване.
II. ПРЕДМЕТ И ОБХВАТ НА ОСИГУРЯВАНЕТО
Чл.5. Предмет на здравното осигуряване по настоящите Общи условия е финансовото обезпечаване и осигуряване на ползването на здравни услуги и стоки от Осигурените лица, в обхвата на договорените здравноосигурителни пакети и клаузи.
Чл.6. Здравното осигуряване по настоящите Общи условия се извършва чрез възстановяване на разходи и/или чрез абонаментно обслужване.
Чл.7. (1) Доброволно здравно осигуряване чрез абонаментно обслужване е форма, при която при настъпване на предвидените в здравноосигурителния договор случаи Осигурителят обезпечава предоставянето на здравни услуги и стоки на Осигурените лица от изпълнители на медицинска помощ на територията на Република България, с които Осигурителят е сключил договор за медицинско обслужване.
(2) Разходите за предоставените здравни услуги и стоки на Осигурените лица се обезпечават финансово от Осигурителя.
(3) Финансовите отношения по повод на предоставените здравни услуги и стоки при тази форма на здравно осигуряване се уреждат директно между Осигурителя и изпълнителя на медицинска помощ.
Чл.8. Доброволно здравно осигуряване чрез възстановяване на разходи, е форма на доброволно здравно осигуряване, съгласно която при настъпване на предвидените в здравноосигурителния договор случаи Осигурителят частично или изцяло възстановява на Осигурените лица направените от тях разходи за здравно обслужване при изпълнители на медицинска помощ на територията на Република България.
III. ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНИ ПОКРИТИЯ
Чл.9. Видовете здравни услуги и стоки са обособени в следните пет пакета:
1. Подобряване на здравето и предпазване от заболяване – пакет № 1, съставляващ Приложение № 1 към настоящите Общи условия;
2. Извънболнична медицинска помощ – пакет № 2, съставляващ Приложение № 2 към настоящите Общи условия;
3. Болнична медицинска помощ – пакет № 3, съставляващ Приложение № 3 към настоящите Общи условия;
4. Комбинирана медицинска помощ – пакет № 4, съставляващ Приложение №4 към настоящите Общи условия;
5. Извънболнична стоматологична помощ - пакет № 5, съставляващ Приложение № 5 към настоящите Общи условия;
Чл.10. В зависимост от вида и обема на предлаганите здравни услуги и стоки за пакетите, посочени в чл. 9, са обособени следните клаузи:
(1) за пакети № 1, № 2 и № 3 - три клаузи: клауза “С”- основно покритие, клауза “В” - разширено покритие и клауза “А” – пълно покритие.
(2) за пакет № 4 и пакет № 5 - четири клаузи: клауза “С”- основно покритие, клауза “В” - разширено покритие, клауза “А” – пълно покритие и клауза “Lux”.
Чл.11. (1) Изборът на съответния пакет и клауза, начинът на плащане на здравноосигурителните премии и формата на здравното осигуряване са предмет на договаряне със здравноосигурителен договор, сключен между Осигуряващия/Самоосигуряващия се от една страна и Осигурителя от друга страна.
(2) Здравноосигурителен пакет “Извънболнична стоматологична помощ” се предлага само в комбинация със ЗОП “Извънболнична медицинска помощ”, ЗОП “Болнична медицинска помощ” или ЗОП “Комбинирана медицинска помощ”
(3) За пакет „Комбинирана медицинска помощ” осигуреното лице може да избере както всички, така и определена комбинация от раздели (видове медицинска дейност) в рамките на всяка клауза.
IV. ИЗКЛЮЧЕНИЯ
Чл.12. (1) В обхвата на здравните услуги и стоки по тези Общи условия не се включват следните здравни услуги:
1. спешна и неотложна медицинска помощ;
2. хемодиализа и хемотрансфузия;
3. трансплантация на органи;
4. фертилитет in vitro;
5. лечение на СПИН, ТОРС, птичи грип и други нововъзникнали заболявания с епидемичен характер;
6. извънболнична и болнична помощ на психиатрична и онкологични болни;
7. лечение на увреждане на здравето на Осигурения, причинено от медикаментозна зависимост или от употреба на анаболни хормони и други вещества с характер на допинг;
8. лечение на алкохолизъм и наркомания или лечение на наранявания получени от Осигурения, в случайте когато нараняванията са в пряка причинна връзка с изпадането му в пияно състояние или в състояние на наркотично опиянение или в състояние на абстиненция;
9. задължителни имунизации и задължително лечение по 3акона за народното здраве;
10. пластични козметични операции и други козметични медицински услуги;
11. лечение с методите на нетрадиционната медицина, психотерапия и акупунктура.
12. лечение на венерически заболявания и туберколоза;
13. неврохиругични операции;
14. кардиологични операции;
15. лечение на вродени аномалии.
(2) При групови здравноосигурителни договори за група над 50 лица в обхвата на здравните услуги могат да се включват част от посочените в алинея (1) услуги, без да се завишава здравноосигурителната премия. Включването на тези услуги се договаря в здравноосигурителния договор.
Чл.13. В обхвата на стоматологичните услуги по тези Общи условия не се включват:
(1)1. реплантанти и имплантанти;
2. ортодонтска дейност;
3. лечение на вродени аномалии;
4. избелване на зъби.
(2) т. 4 от предишната алинея не важи за здравноосигурителен пакет “Извънболнична стоматологична помощ” клауза “Lux”.
Чл.14. Осигуреният сам заплаща здравните услуги и не получава възстановяване на разходи, в следните случаи:
1. умишлено увреждане на собственото здраве на Осигурения, установено по съдебен ред;
2. прекъсване на бременност по желание на Осигурения;
3. сбиване, самоубийство или опит за извършване на самоубийство от Осигурения, включително и когато Осигуреният е в състояние на невменяемост;
4. установено по съдебен ред виновно деяние, извършено от Осигурения и довело до увреждане на здравето му;
5. смърт или увреждане на здравето на Осигурения, настъпили докато Осигуреният е задържан от органи на властта или се намира в затвор;
6. участие на Осигурения в: бунт, стачка, локаут, война (обявена или не), въстание, граждански размирици, неразрешени по предвидения в закона ред, митинги и демонстрации или в други събития от подобно естество, вкл. аварийни и бедствени ситуации;
7. увреждане на здравето, докато Осигуреният е срочно служещ или е призован в запас;
8. увреждане на здравето вследствие на радиоактивно замърсяване и облъчване;
9. участие на Осигурения в дейности или мероприятия с експериментална и научно-изследователска цел;
10. увреждане на здравето, причинено от професионални вредности;
действия на Осигурения, които спадат към занятие или друга правно регламентирана дейност, които той няма правоспособност да упражнява;
11. практикуване от Осигуреният на алпинизъм, проникване в пещери и подводно гмуркане;
ползване от Осигурения на летателни и плавателни средства с цел развлечения;
подготовка за и/или участие в спортни състезания;
Чл.15. Осигурителят не възстановява на Осигурения направените разходи за:
(1)1. предписани витамини;
2.слабителни средства, лекарства за редукция на тегло и за вегетативни смущения по време на пътуване;
3.противозачатъчни средства;
4.хомеопатични лекарства;
5.нестероидни противовъзпалителни средства, с изключение на случаите, в които те са средство на избор за лечението на определено заболяване на Осигурения;
6.нерегистрирани в Република България лекарства;
7.хранителни добавки;
8.медицинска козметика;
9.рамки за очила (възстановяват се разходи само за стъкла или лещи еднократно за една осигурителна година до определения лимит за стъкла или лещи в рамките на лимита за здравни стоки по съответната клауза).
(2) т.т. 1 и 7 от предходната алинея не се отнасят за ЗОП “Извънболнична медицинска помощ” клауза “А” и ЗОП “Комбинирана медицинска помощ” клауза “А”;
(3) т.т. 1, 2, 4 и 7 от чл. 15, ал. (1) не се отнасят за ЗОП “Комбинирана медицинска помощ” клауза “Lux”.
V. ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ОСИГУРЕНИТЕ
Чл.16. Осигуреният има право да ползва здравни услуги и стоки, включени в избраните здравноосигурителни пакети и клауза, при спазване на договорената форма на здравно осигуряване. Формата на доброволно здравно осигуряване за всеки здравноосигурителен пакет – чрез възстановяване на разходи и/или чрез абонаментно обслужване, се избира от Осигуряващия/Самосигуряващия се.
Чл.17. (1) При доброволното здравно осигуряване чрез абонаментно обслужване Осигуреният има право да ползва здравни услуги и да получава здравни стоки при всеки един изпълнител на медицинска помощ на територията на Република България, с когото Осигурителят е сключил договор за медицинско обслужване, от списък, неразделна част от здравноосигурителния договор.
(2) При индивидуално здравно осигуряване Осигурителят информира Осигурения за настъпилите промени в списъка на изпълнителите на медицинска помощ в срок от 7 (седем) работни дни от настъпване на промяната.
(3) При семейно или групово здравно осигуряване за настъпилите промени в списъка на изпълнителите на медицинска помощ, в посочения в предходното изречение срок е достатъчно да се уведоми Осигуряващия, който в този случай е длъжен да уведоми Осигурените.
Чл.18. При доброволното здравно осигуряване чрез възстановяване на разходи Осигуреният има право да ползва здравни услуги и да получава здравни стоки при всеки един изпълнител на медицинска помощ на територията на Република България.
Чл.19. При доброволното здравно осигуряване чрез възстановяване на разходи Осигуреният има право да получи от Осигурителя възстановяване на направените и предявени по надлежния ред от Осигурения разходи за ползваните от него здравни услуги и стоки.
Чл.20. Осигурителят гарантира на Осигурения правото на тайна, разпростираща се върху фактите и обстоятелствата, свързани с личните му данни, неговото здравословно и финансово състояние, освен в случаите, изрично предвидени със закон.
Чл.21. Осигуреният се задължава да не създава условия за неправомерно и злонамерено ползване на здравните услуги и стоки, финансово обезпечени от Осигурителя.
Чл.22. Осигуреният и Осигуряващият са длъжни да уведомяват Осигурителя за всяка промяна: в здравното състояние, в местоработата, в упражняваната професия, в телефона и в адреса си, посочен в договора, в срок до 7 дни след настъпване на промяната.
Чл.23. При доброволното здравно осигуряване чрез абонаментно обслужване разходите за предоставените здравни услуги се поемат от Осигурения, когато той се лекува при изпълнител на медицинска помощ, с когото Осигурителят няма сключен договор за медицинско обслужване.
VI. ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ОСИГУРИТЕЛЯ
Чл.24. (1) Осигурителят обезпечава финансово получаването на здравните услуги и стоки, включени в обхвата на избраните от Осигуряващия/Самоосигуряващия се здравноосигурителни пакети и клаузи, в посочената в здравноосигурителния договор форма, до посочения в здравноосигурителния договор лимит.
(2) Когато в семеен или групов здравноосигурителен договор е включена клауза за общ лимит за здравни услуги на семейството/групата осигурени лица за всеки здравноосигурителен пакет, потреблението на здравни услуги и остатъчния лимит се следят индивидуално за всяко осигурено лице от семейството/групата, но Осигурителят обезпечава финансово получаването на здравните услуги до размера на общия лимит по всеки пакет.
Чл.25. Осигурителят не покрива здравни услуги и стоки, потребността от които е възникнала в резултат на минали заболявания, с изключение на случаите, когато в здравноосигурителния договор е уговорено те да бъдат покрити, като Осигурителят не завишава здравноосигурителната премия.
Чл.26. Осигурителят може да откаже заплащане на здравни услуги на Осигурен, само ако същият е укрил при сключване на здравноосигурителния договор известна нему информация, за която Осигурителят писмено е поставил въпрос на Осигурения при сключване на здравноосигурителния договор. Осигурителят има право да откаже заплащането на здравните услуги и стоки само ако укритата информация е оказала въздействие за възникване необходимостта от ползване на тези здравни услуги и стоки.
Чл.27. Осигурителят има право да прекрати едностранно здравноосигурителния договор с писмено уведомление:
в случай на измама, извършена от Осигуряващия или от Осигурения, самостоятелно или в съучастие с трети лица, при ползване на здравните услуги и стоки, предмет на договора, или при предявяване на претенция, произтичаща от договора;
в случаите посочени в член 50, ал.1, ал.2, ал.3 и ал.4 от настоящите Общи условия;
при невнасяне в срок на дължимата здравноосигурителна премия, съгласно чл. 41 от настоящите Общи условия.
Чл.28. Осигурителят е длъжен да предостави на Осигурения индивидуален здравноосигурителен номер и здравноосигурителна карта в момента на влизане на здравносигурителния договор в сила. Здравноосигурителната карта съдържа трите имена на Осигуреното лице, неговия ЕГН, здравноосигурителния му номер и срока на действие на здравноосигурителния договор. При доброволното здравно осигуряване чрез абонаментно обслужване здравноосигурителната карта легитимира Осигурения с правата по здравноосигурителния договор пред изпълнителите на медицинска помощ на територията на Република България, с които Осигурителят е сключил договор за медицинско обслужване.
Чл.29. Осигурителят води регистър на Осигурените лица, който съдържа информация за здравното им състояние, за установяване на правото им на здравни услуги и стоки, за внесените здравноосигурителни премии, за размера на ползваните от Осигурения здравни услуги и стоки и за остатъчния лимит за ползване на здравни услуги и стоки.
VII. СКЛЮЧВАНЕ НА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНИЯ ДОГОВОР
Чл.30.(1) Здравноосигурителният договор е писмен договор между Осигуряващия/Самоосигуряващия се, от една страна и Осигурителя от друга страна за финансовото обезпечаване на предоставянето на определени здравни услуги и стоки на Осигурения за определен срок, обем и обхват, срещу заплащане на здравноосигурителни премии.
(2) 1. Здравноосигурителният договор се сключва за срок от 1 (една) година. 2. Договорът може да бъде сключен с клауза за продължение или за срок до три години. В този случай за всяка следваща осигурителна година задължително се актуализира здравноосигурителната премия в зависимост от потреблението на здравни услуги и стоки през предходната осигурителна година.
(3) Здравноосигурителният договор влиза в сила, считано от деня, следващ плащането на дължимата здравноосигурителна премия. При договорено разсрочено плащане договорът влиза в сила, считано от деня, следващ плащането на договорената първа вноска от здравноосигурителната премия.
Чл.31. Здравноосигурителните договори са индивидуални, семейни или групови.
1. Индивидуален здравноосигурителен договор е този, съгласно който Осигурен е физическо лице.
2. Семеен здравноосигурителен договор е този, съгласно който осигурени са членовете на едно семейство или част от него.
3. Групов здравноосигурителен договор е този, по който Осигуряващ е юридическо лице или едноличен търговец, а Осигурени са три или повече лица, които се намират в едни и същи по вид правоотношения с Осигуряващия (трудовоправни, членствени и др.).
Чл.32. Осигурителят сключва индивидуални, семейни и групови здравноосигурителни договори с български и чужди граждани, пребиваващи в страната, при следните възрастови ограничения:
1. при индивидуално и семейно здравно осигуряване – от 0 до 60 години;
2. при индивидуално здравно осигуряване само на деца с Осигуряващ родителите – във възрастовия диапазон за деца по смисъла на тези Общи условия;
3. при индивидуално здравно осигуряване само на възрастни родители с Осигуряващ пълнолетни деца – над 60 години;
4. при групово здравно осигуряване до 50 лица – от 16 до 65 години;
5. при групово здравно осигуряване над 50 лица – без ограничения на възрастта.
Чл.33. Определянето на възрастта по настоящите Общи условия се извършва на база навършени години.
Чл.34. Здравноосигурителният договор се сключва въз основа на следните документи:
1. за индивидуално, семейно и групово здравно осигуряване при по-малко от 15 лица: лекарски рапорт с попълнен от лекаря въпросник за здравното състояние на Осигурения, лична декларация за здравното състояние, подадена от всяко едно осигурено лице, списък на Осигурените лица – при групово здравно осигуряване;
2. при групово осигуряване на повече от 15 до 50 лица - лична декларация за здравното състояние, подадена от всяко едно осигурено лице и списък на Осигурените лица;
3. при групово осигуряване на 50 и повече от 50 лица - списък на Осигурените лица.
4. Документите, посочени в чл.34, т.1., т.2. и т.3 се прилагат към здравноосигурителния договор и съставляват неразделна част от него.
Чл.35. (1) При индивидуално здравно осигуряване и при семейно и групово здравно осигуряване, когато в здравноосигурителния договор са включени по-малко от 15 лица, преди сключването на здравноосигурителния договор, Осигурителят организира извършването на задължителен медицински преглед и изследвания на всеки един кандидат за здравно осигуряване. Прегледът и изследванията са за сметка на Осигуряващия/Самоосигуряващия се. Резултатите от прегледа и изследванията се отразяват в лекарския рапорт. Прегледът и изследванията не са задължителни при групово здравно осигуряване на повече от 15 лица.
(2) Срокът на валидност на резултатите от прегледите и изследванията за сключване на здравноосигурителния договор е не повече от 45 дни от извършването на медицинския преглед и изследванията.
(3) При избор на клауза „А” или клауза „Lux” от здравноосигурителен пакет „Извънболнична стоматологична помощ” при сключване на договора се изисква предварителна панорамна снимка на лицата.
(4) При здравно осигуряване по пакет “Извънболнична стоматологична помощ” здравноосигурените лица подлежат на 2 (два) задължителни профилактични прегледа в рамките на действието на договора с изготвяне на зъбен статус, като:
1. първият преглед се провежда до края на първия месец от датата на сключване на здравноосигурителния договор
2. втория преглед – не по-късно от края на седмия месец от датата на сключване на договора
Чл.36. (1) Осигуряващият е длъжен да уведоми Осигурителя за промяна в състава на групата осигурени лица в 7 (седем) дневен срок от настъпване на промяната.
(2) При групов здравноосигурителен договор, ако вследствие на промяна в състава на групата осигурени лица, съставът й спадне под 15 лица, всяко едно осигурено лице следва да премине посочените в предходния член медицински преглед и изследвания. Прегледът и изследванията са за сметка на Осигуряващия, организират се от Осигурителя и се провеждат не по късно от 3 (три) седмици, след като Осигурителя бъде уведомен за промяната в състава на групата. За всяко едно от Осигурените лица се изготвя и лекарски рапорт с попълнен от лекаря въпросник за здравното състояние на Осигурения. Ако в посочения срок някое от Осигурените лица не се яви на медицински преглед или откаже да бъде прегледано или да му бъдат направени съответните изследвания, то се счита изключено от групата осигурени лица.
(3) При групов здравноосигурителен договор, ако вследствие на промяна в състава на групата осигурени лица, съставът й спадне под 50 лица, всяко едно осигурено лице следва да подаде личната декларация за здравното си състояние, посочена в член 34, т. 2 от Общите условия. Декларацията се подава не по късно от 3 (три) седмици, след като Осигурителя бъде уведомен за промяната в състава на групата. Ако в посочения срок, някое от Осигурените лица не подаде съответната декларация, то се счита изключено от групата осигурени лица.
(4) Лицето, което е изключено от групата, може да бъде включено отново в нея при следните условия:
1. Осигуряващият е уведомил Осигурителя за желанието си да включи в групата отпадналото от нея лице, не по-късно от 1(една) седмица преди датата на падежа на следващата вноска от здравноосигурителната премия;
2. причините, поради които лицето е изключено от групата, не съществуват;
3. налице е изрично съгласие на Осигурителя.
4. Във връзка с промяната в броя Осигурени лица, Осигуряващият е внесъл преизчислената съгласно член 43, ал.1 от Общите условия премия, а при разсрочено плащане - дължимата преизчислена вноска от премията.
(5) Нови членове на група се добавят до изтичането на 10-ия (десетия) месец от срока на договора.
Чл.37. Здравноосигурителният договор се сключва в писмена форма и задължително съдържа:
1. Име, адрес, номер по БУЛСТАТ и данъчен номер на страните по дoгoвopa; ЕГН ако страната е самоосигуряващо се лице; данни за съдебната регистрация, номер и дата на издаване на лицензията на "ЕВРОИНС – ЗДРАВНО ОСИГУРЯВАНЕ" АД;
2. Здравноосигурителните пакети, включени в здравноосигурителния договор, договорената клауза за всеки пакет, лимита на отговорност на Осигурителя, размера на самоучастието на Осигурения, ако има такова, както и избраната форма на здравно осигуряване, за всеки от пакетите, включени в договора;
3. Размерът, сроковете и начина на заплащане на здравноосигурителната премия, както и последиците от неплащане или неточно плащане;
4. Общите условия на здравноосигурителните пакети, включени в договора.
VIII. ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНИ ПРЕМИИ
Чл.38. (1) Размерът на здравноосигурителната премия, срокът и начинът на плащането й се определят съгласно действащите тарифи по здравноосигурителни пакети и клаузи, одобрени от Комисията за финансов надзор.
(2) При сключване на индивидуален/семеен здравноосигурителен договор на лица – членове на семейство (по смисъла на тези Общи условия) на осигурено лице по групов здравноосигурителен договор, здравноосигурителните пакети и клаузи, както и дължимата здравноосигурителна премия за едно осигурено лице са договорените по съответния групов здравноосигурителен договор.
Чл.39. Осигуряващият/Самоосигуряващият се е длъжен да заплаща здравноосигурителните премии на Осигурителя в сроковете и при условията, определени в здравноосигурителния договор.
Чл.40.(1) Премиите могат да се плащат касово или безкасово. При безкасово плащане за дата на внесена премия се счита датата, на която е заверена банковата сметка на Осигурителя.
(2) Здравноосигурителните премии могат да се заплащат еднократно или разсрочено на отделни вноски, договорени в здравноосигурителния договор.
(3) Здравноосигурителните премии по ЗОП “Извънболнична стоматологична помощ” се издължават по следния начин:
1. за годишна премия до 5000 лв. включително – еднократно;
2. за годишна премия над 5000 лв. - разсрочено, но не повече от 4 (четири) вноски, дължими през първите 4 месеца от датата на сключване на здравноосигурителния договор.
Чл.41. При неплащане на дължима вноска от премията в определения срок, Осигурителят писмено кани Осигуряващия/Самоосигуряващия се да изплати в десетдневен срок дължимата вноска. В случай, че Осигуряващият/Самоосигуряващият се не заплати дължимата премия и след изтичането на десетдневния срок, действието на здравноосигурителния договор се прекратява и всички осигурени лица губят правата си по него.
Чл.42. Осигурителят не дължи връщане на платена годишна здравноосигурителна премия при прекратяване на здравноосигурителния договор, по следните причини:
1. едностранно по желание на Осигурения, когато са извършвани или предстои да се извършат плащания за здравни стоки и услуги, предоставени на Осигурения;
2. при изтичане на срока на договора.
Чл.43.(1) При промяна в състава на семейството – при семейните здравноосигурителни договори или на групата осигурени лица – при груповите здравноосигурителни договори, Осигурителят преизчислява съответно и дължимата премия за периода до изтичане на здравноосигурителния договор.
(2) В случайте по член 36, ал.2 от Общите условия, когато някое от Осигурените лица бъде изключено от групата, поради неявяване в срок на медицински преглед или поради отказ да бъде прегледано или поради отказ да му бъдат направени съответните изследвания или поради неподаване в срок на личната декларация, дължимата от Осигуряващия премия за периода до изтичане на здравноосигурителния договор се преизчислява и евентуалната надвнесена част от нея се връща на Осигуряващия.
(3) В случайте по член 36, ал.2 от Общите условия, когато някое от Осигурените лица бъде изключено от групата, поради неподаване в срок на личната му декларация, дължимата от Осигуряващия премия за периода до изтичане на здравноосигурителния договор се преизчислява и евентуалната надвнесена част от нея се връща на Осигуряващия.
IX. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПРИ НАСТЪПВАНЕ НА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНО СЪБИТИЕ
Чл.44. Осигурителят обезпечава заплащането на стойността на получените от Осигурените лица здравни услуги и стоки, включени в обхвата на избраните от Осигуряващия/Самоосигуряващия се здравноосигурителни пакети и клаузи на "ЕВРОИНС – ЗДРАВНО ОСИГУРЯВАНЕ" АД, в рамките на лимитите към тях и съгласно избраната от Осигуряващия/Самоосигуряващия се форма на доброволно здравно осигуряване.
Чл.45. (1) В случаите, когато избраната форма на доброволно здравно осигуряване е чрез възстановяване на разходи, Осигурителят е длъжен да възстанови на Осигурения разходите за здравни стоки и услуги съобразно договорения процент самоучастие, в рамките на договорените лимити, не по-късно от 30 календарни дни след постъпване на молба за това, изготвена по образец на Осигурителя. Молбата се придружава от следните документи, издадени от изпълнител на медицинска помощ:
за лекарства и помощни средства: рецепта, епикриза, документ за извършен медицински преглед, фактура и фискален бон;
за медицински прегледи: амбулаторен лист, фактура и фискален бон;
за медицински изследвания: амбулаторен лист, искане за изследване с резултати от проведеното изследване, фактура и фискален бон;
за болнично лечение: епикриза, фактура и фискален бон;
за стоматологична помощ: амбулаторна карта, фактура, фискален бон и здравноосигурителен талон.
В случаите, когато избраната от Осигуряващия/Самоосигуряващия се форма на доброволно здравно осигуряване е чрез абонаментно обслужване, Осигурените нямат парични взаимоотншения с изпълнителите на медицинска помощ, когато са ползвали здравните услуги, в рамките на договорения пакет, клауза и лимит.
В случаите, когато избраната от Осигуряващия/Самоосигуряващия се форма на доброволно здравно осигуряване е чрез абонаментно обслужване за пакет “Извънболнична стоматологична помощ”, самоучастието на здравноосигуреното лице е 10% (десет процента) и левовата равностойност на самоучастието се заплаща на Изпълнителя на медицинска помощ, който има договор с Осигурителя.
Чл.46. При наличието на непълноти в молбата и придружаващите я документи срокът по чл. 45, ал. (1) започва да тече след представяне на всички, посочени в същата алинея, документи.
Чл.47. (1) Осигурителят не дължи възстановяване на разходите за здравни услуги и стоки, съответно не ги обезпечава финансово, когато:
Осигуреният при предявяване на претенция за възстановяване на разходи за здравно обслужване, не е представил всички изискуеми документи, посочени в чл. 45, ал. (1) от Общите условия;
Осигуреният не е спазвал предписан режим и/или лечение;
Осигуреният е симулирал заболяване;
налице са обстоятелствата, посочени в чл.26 от настоящите Общи условия.
(2) Осигурителят не дължи възстановяване на разходите за здравни услуги и стоки, съответно не ги обезпечава финансово, когато предоставените от изпълнителя на медицинска помощ здравни услуги и стоки не попадат в обхвата на избраните от Осигурения здравноосигурителни пакети и клаузи.
(3) Осигурителят не дължи възстановяване на разходите за здравни услуги и стоки, съответно не ги обезпечава финансово, в частта им, надвишаваща лимита за избраните от Осигурения здравноосигурителни пакети и клаузи.
(4) Осигурителят не дължи възстановяване на разходите за здравни стоки, съответно не ги обезпечава финансово, когато предписаните лекарства са закупени по-късно от 7 (седем) дни от датата на предписването им.
Чл.48. (1) При възстановяване на разходи за здравни стоки, ползвани по здравноосигурителен пакет “Извънболнична медицинска помощ” и здравноосигурителен пакет “Комбинирана медицинска помощ” – раздел IV. “Възстановяване на разходи за здравни стоки”, не се прилага самоучастие на осигуреното лице или се прилага такова в размер на 30% (тридесет процента), в зависимост от избрания процент самоучастие и платената здравноосигурителна премия при сключване на здравноосигурителния договор.
(2)Когато избраната от Осигуряващия/Самоосигуряващия се форма на доброволно здравно осигуряване за здравните услуги, включени в пакет “Извънболнична медицинска помощ” и пакет “Комбинирана медицинска помощ”– раздел II. “Извънболнична медицинска помощ”, е чрез абонаментно обслужване, на Осигурените лица се възстановяват разходи за здравни стоки, само когато са предписани от лекари-специалисти от лечебни заведения за извънболнична медицинска помощ, с които "ЕВРОИНС – ЗДРАВНО ОСИГУРЯВАНЕ" АД има сключен договор;
(3) При възстановяване на разходи за здравни услуги и стоки, ползвани по здравноосигурителен пакет “Извънболнична стоматологична помощ”, се прилага самоучастие на осигуреното лице в размер на 30% (тридесет процента).
(4) Когато избраната от Осигуряващия/Самоосигуряващия се форма на доброволно здравно осигуряване за здравни услуги е “възстановяване на разходи“, се прилага 30 % (тридесет процента) самоучастие на Осигуреното лице.
Чл.49. При наличието на основания за отказ за възстановяване на сумите за направените разходи, Осигурителят писмено уведомява Осигурения за решението си и мотивите за отказа в срок до 15 дни от постъпване на молбата и документите, изброени в чл. 45 ал. (1) от Общите условия.
Х. ПРЕКРАТЯВАНЕ НА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНИЯ ДОГОВОР
Чл.50.(1) Ако Осигуряващият/Самоосигуряващият се съзнателно е обявил неточно или е премълчал обстоятелството, при наличието на което Осигурителят не би сключил здравноосигурителния договор, ако беше знаел за него, Осигурителят има право да прекрати договора. Той може да упражни това право в едномесечен срок от узнаване на обстоятелството, като задържи платените премии.
(2) Ако съзнателно обявеното неточно или премълчаното обстоятелство е от такъв характер, че Осигурителят би сключил здравноосигурителния договор, но при други условия, той може да поиска изменението му. Това право може да се упражни в срок от 1 (един) месец от узнаването на обстоятелството. Ако Осигуряващият/Самоосигуряващият се не приеме предложението за промяна в срок от 2 (две) седмици от получаването му, договорът се прекратява, като Осигурителят задържа платените премии.
(3) Ако Осигуряващият и Осигуреният не са едно и също лице, достатъчно е укритото обстоятелство да е било известно на един от тях.
(4) Ако Осигуряващият/Самоосигуряващият се несъзнателно е обявил неточно обстоятелство, имащо значение за сключване на здравноосигурителния договор, всяка от страните по договора може в срок от 2 (две) седмици от узнаване на обстоятелството да предложи изменение на същия. Ако другата страна не приеме предложението в двуседмичен срок от получаването му, страната, отправила предложението, може да прекрати договора, за което писмено уведомява другата страна. В този случай Осигурителят възстановява частта от премията, която съответства на неизтеклия срок на договора, ако не е предявявана претенция за възстановяване на разходи за здравно обслужване. Горното се прилага и в случаите, когато Осигуряващият и Осигуреният не са едно и също лице, и Осигуреният несъзнателно е обявил неточно обстоятелство, имащо значение за сключване на здравноосигурителния договор.
(5) Ако преди изменението или прекратяването на договора по реда на чл. 50, ал.4 настъпи събитие, Осигурителят може да намали плащането, съобразно съотношението между размера на платените здравноосигурителни премии и на премиите, които трябва да се платят според реалния осигурителен риск.
(6) Обстоятелствата, които са от значение за оценката на риска и чието неточно обявяване или премълчаване може да доведе до приложение на настоящия член са тези, за които Осигурителят писмено е поставил въпрос на Осигурения при сключване на здравноосигурителния договор.
Чл.51. Здравноосигурителният договор се прекратява предсрочно:
1. Едностранно от Осигурителя или от Осигуряващият/Самоосигуряващият се, чрез изпращане на 3 (три) дневно писмено предизвестие. В този случай:
а) когато не са извършвани и не предстои да се извършат плащания за здравни стоки и услуги, предоставени на Осигурения, Осигурителят връща на Осигуряващият/Самоосигуряващият се платената здравноосигурителна премия, намалена с направените разноски и с пропорционална част от остатъка на премията, която пропорционална част съответства на изтеклия срок.
б) когато са извършвани или предстои да се извършат плащания за здравни стоки и услуги, предоставени на Осигурения, Осигурителят не дължи връщане на здравноосигурителна премия.
2. При смърт на Осигурения. При смърт на Осигурено лице, включено в семейни или групови здравноосигурителни договори, здравноосигурителният договор остава в сила по отношение на останалите Осигурени лица, освен ако със смъртта на Осигурения съставът на групата е паднал под три лица или семейството е останало само с един член. В случай на смърт на Осигурения:
а) когато не са извършвани и не предстои да се извършат плащания за здравни стоки и услуги, предоставени на Осигурения, Осигурителят връща на наследниците му платената здравноосигурителна премия, намалена с направените разноски и с пропорционална част от остатъка на премията, която пропорционална част съответства на изтеклия срок.
б) когато са извършвани или предстои да се извършат плащания за здравни стоки и услуги, предоставени на Осигурения, Осигурителят не дължи връщане на здравноосигурителна премия.
3. В случаите на член 27 и член 41 от настоящите Общи условия.
ХІ. ПОДСЪДНОСТ
Чл.52. Правата по здравноосигурителния договор се погасяват с изтичане на пет години от края на срока на договора.
Чл.53. Споровете между Осигурителя и Осигуряващият/Самоосигуряващият се или осигурените лица се уреждат чрез преговори въз основа на сключения договор и настоящите Общи условия.
Чл.54. Споровете по здравноосигурителните договори са подсъдни на българските съдилища.
Чл.55.(1) Всички съобщения и уведомления между страните по сключен здравноосигурителен договор се правят писмено на посочените в договора адреси на Осигурения, на Осигуряващият/Самоосигуряващият се и на Осигурителя.
(2)Страните са длъжни да се уведомяват една друга за всяка промяна на адреса си за кореспонденция. При неизпълнение на това свое задължение, всички съобщения и уведомления, изпратени до последния известен адрес на съответната страна, се считат за редовно връчени.
XІI. ДЕФИНИЦИИ
Чл.56. По смисъла на тези Общи условия:
1. “Високоспециализирана медицинска дейност” е дейност, която изисква специални медицински умения и оборудване, необходими за разрешаване на сложни диагностични и лечебни случаи.
2. “Здравна дейност” е всяка дейност, насочена към опазване, поддържане и възстановяване на здравето.
3. “Здравноосигурителен договор” е писмен договор между Осигурения или Осигуряващия от една страна и Осигурителя от друга страна за финансовото обезпечаване на определени здравни услуги и стоки за определен срок, обем и обхват, срещу заплащане на здравноосигурителни премии.
4. “Здравноосигурителен пакет” е група от регламентирани по вид и обхват здравни услуги и стоки, които се покриват изцяло или частично от здравноосигурителните дружества при условия и по ред, регламентирани в здравноосигурителните договори.
5. “Здравноосигурителна премия” е сумата, която физическото или юридическото лице заплаща по договор на "ЕВРОИНС – ЗДРАВНО ОСИГУРЯВАНЕ" АД.
6. “Изпълнител на медицинска помощ” е физическо или юридическо лице, което в съответствие със закона има право да извършва здравни услуги.
7. “Медицинска помощ” представлява система от диагностични, лечебни, рехабилитационни и профилактични дейности, осигурявани от медицински специалисти.
8. “Минали заболявания” са заболяванията на Осигуреното лице, изискващи здравни услуги и стоки, възникнали преди сключването на здравноосигурителния договор, независимо дали преди това са били диагностицирани от изпълнител на медицинска помощ, за които Осигурителят писмено е поставил въпрос на Осигурения или които са отразени в лекарския рапорт при сключването на здравноосигурителния договор.
9. “Обем на здравните услуги и стоки” е количеството медицински дейности, услуги и стоки, до които осигурените лица имат достъп при определени условия, регламентирани в настоящите Общи условия и в здравноосигурителните договори.
10. “Обхват на здравните услуги и стоки” са извършваните от изпълнителите на медицинска помощ конкретни видове профилактични, диагностични, лечебни, рехабилитационни дейности и услуги и видовете предоставяни здравни стоки, които се покриват напълно или частично от "ЕВРОИНС – ЗДРАВНО ОСИГУРЯВАНЕ" АД.
11. “Общи условия по здравноосигурителните пакети и договори” са условията, регламентиращи правата и задълженията на страните, условията, реда и сроковете за заплащане на здравноосигурителните премии, условията и реда за ползване на здравноосигурителни услуги и получаване на здравноосигурителните стоки, условията, реда и сроковете на покриването на разходите по тях, както и други условия по договорите.
12. “Осигурено лице” е физическо лице, осигурено при условията и по реда предвидени в настоящите Общи условия и в здравноосигурителния договор.
13. “Осигурител” е "ЕВРОИНС – ЗДРАВНО ОСИГУРЯВАНЕ" АД.
14. “Осигуряващ” е физическо или юридическо лице, което плаща изцяло или частично здравноосигурителна премия за трето лице.
15. “Самоосигуряващ се” е физическо лице, което плаща здравноосигурителна премия, за да придобие правния статут на Осигурено лице.
16. “Тарифи по здравноосигурителни пакети и договори” са размерите на здравноосигурителните премии за един или няколко здравноосигурителни пакета, диференцирани според броя на пакетите, броя на осигурените лица по договора, възрастта, здравословното състояние на осигурените лица и други фактори.
17. “Лимит по здравноосигурителния договор” е сумата в рамките на която, Осигурителят обезпечава финансово и осигурява ползването на здравни услуги и стоки от Осигурените лица.
18. “Семейство” е две лица от различен пол, които поддържат общо домакинство, с или без брак и техните непълнолетни деца, както и пълнолетни, но учещи и неженени/неомъжени деца до 26 години.
19. “Общ лимит за здравни услуги по здравноосигурителен пакет” е произведението на броя на Осигурените лица в семейството/групата и лимита за съответните здравни услуги по избрания здравноосигурителен пакет, клауза и ниво на лимит.
ХІІІ. ДРУГИ РАЗПОРЕДБИ
Чл.57. (1) Настоящите Общи условия могат да бъдат изменяни и/или допълвани по реда, по който са приети.
(2) Промените в Общите условия влизат в сила от момента на даване на одобрение от Надзорния орган.
(3) По отношение на заварените здравноосигурителни договори, промените в настоящите Общи условия влизат в сила, ако в срок от 30 (тридесет) календарни дни след писменото му информиране за извършените промени, Осигуряващият/Самоосигуряващият се не заяви писмено пред Осигурителя, че не ги приема.
Чл.58. Настоящите Общи условия са приети от Управителния съвет на "ЕВРОИНС – ЗДРАВНО ОСИГУРЯВАНЕ" АД и влизат в сила след одобрението им от Комисията за финансов надзор.
Чл.1. "ЕВРОИНС – ЗДРАВНО ОСИГУРЯВАНЕ" АД, наричана по-долу Осигурител, е лицензирано дружество за извършване на доброволно здравно осигуряване, изразяващо се в поемане на рискове, свързани с финансовото обезпечаване на определени здравни услуги и стоки, предоставяни от изпълнители на медицинска помощ на територията на Република България срещу заплащане на здравноосигурителни премии, въз основа на здравноосигурителни договори.
Чл.2. Здравното осигуряване по смисъла на настоящите Общи условия се осъществява при спазване на принципите на доброволност, добросъвестност и равнопоставеност на страните.
Чл.3. Здравното осигуряване по тези Общи условия се извършва на основата на здравноосигурителни пакети, за които Осигурителят е лицензиран. Здравноосигурителните пакети (ЗОП) са подробно описани в Приложения към настоящите Общи условия. Посочените Приложения съставляват неразделна част от Общите условия.
Чл.4. Чрез доброволното здравно осигуряване по настоящите Общи условия се обезпечава предоставянето на здравни услуги и стоки, както в обхвата, така и извън обхвата на задължителното здравно осигуряване.
II. ПРЕДМЕТ И ОБХВАТ НА ОСИГУРЯВАНЕТО
Чл.5. Предмет на здравното осигуряване по настоящите Общи условия е финансовото обезпечаване и осигуряване на ползването на здравни услуги и стоки от Осигурените лица, в обхвата на договорените здравноосигурителни пакети и клаузи.
Чл.6. Здравното осигуряване по настоящите Общи условия се извършва чрез възстановяване на разходи и/или чрез абонаментно обслужване.
Чл.7. (1) Доброволно здравно осигуряване чрез абонаментно обслужване е форма, при която при настъпване на предвидените в здравноосигурителния договор случаи Осигурителят обезпечава предоставянето на здравни услуги и стоки на Осигурените лица от изпълнители на медицинска помощ на територията на Република България, с които Осигурителят е сключил договор за медицинско обслужване.
(2) Разходите за предоставените здравни услуги и стоки на Осигурените лица се обезпечават финансово от Осигурителя.
(3) Финансовите отношения по повод на предоставените здравни услуги и стоки при тази форма на здравно осигуряване се уреждат директно между Осигурителя и изпълнителя на медицинска помощ.
Чл.8. Доброволно здравно осигуряване чрез възстановяване на разходи, е форма на доброволно здравно осигуряване, съгласно която при настъпване на предвидените в здравноосигурителния договор случаи Осигурителят частично или изцяло възстановява на Осигурените лица направените от тях разходи за здравно обслужване при изпълнители на медицинска помощ на територията на Република България.
III. ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНИ ПОКРИТИЯ
Чл.9. Видовете здравни услуги и стоки са обособени в следните пет пакета:
1. Подобряване на здравето и предпазване от заболяване – пакет № 1, съставляващ Приложение № 1 към настоящите Общи условия;
2. Извънболнична медицинска помощ – пакет № 2, съставляващ Приложение № 2 към настоящите Общи условия;
3. Болнична медицинска помощ – пакет № 3, съставляващ Приложение № 3 към настоящите Общи условия;
4. Комбинирана медицинска помощ – пакет № 4, съставляващ Приложение №4 към настоящите Общи условия;
5. Извънболнична стоматологична помощ - пакет № 5, съставляващ Приложение № 5 към настоящите Общи условия;
Чл.10. В зависимост от вида и обема на предлаганите здравни услуги и стоки за пакетите, посочени в чл. 9, са обособени следните клаузи:
(1) за пакети № 1, № 2 и № 3 - три клаузи: клауза “С”- основно покритие, клауза “В” - разширено покритие и клауза “А” – пълно покритие.
(2) за пакет № 4 и пакет № 5 - четири клаузи: клауза “С”- основно покритие, клауза “В” - разширено покритие, клауза “А” – пълно покритие и клауза “Lux”.
Чл.11. (1) Изборът на съответния пакет и клауза, начинът на плащане на здравноосигурителните премии и формата на здравното осигуряване са предмет на договаряне със здравноосигурителен договор, сключен между Осигуряващия/Самоосигуряващия се от една страна и Осигурителя от друга страна.
(2) Здравноосигурителен пакет “Извънболнична стоматологична помощ” се предлага само в комбинация със ЗОП “Извънболнична медицинска помощ”, ЗОП “Болнична медицинска помощ” или ЗОП “Комбинирана медицинска помощ”
(3) За пакет „Комбинирана медицинска помощ” осигуреното лице може да избере както всички, така и определена комбинация от раздели (видове медицинска дейност) в рамките на всяка клауза.
IV. ИЗКЛЮЧЕНИЯ
Чл.12. (1) В обхвата на здравните услуги и стоки по тези Общи условия не се включват следните здравни услуги:
1. спешна и неотложна медицинска помощ;
2. хемодиализа и хемотрансфузия;
3. трансплантация на органи;
4. фертилитет in vitro;
5. лечение на СПИН, ТОРС, птичи грип и други нововъзникнали заболявания с епидемичен характер;
6. извънболнична и болнична помощ на психиатрична и онкологични болни;
7. лечение на увреждане на здравето на Осигурения, причинено от медикаментозна зависимост или от употреба на анаболни хормони и други вещества с характер на допинг;
8. лечение на алкохолизъм и наркомания или лечение на наранявания получени от Осигурения, в случайте когато нараняванията са в пряка причинна връзка с изпадането му в пияно състояние или в състояние на наркотично опиянение или в състояние на абстиненция;
9. задължителни имунизации и задължително лечение по 3акона за народното здраве;
10. пластични козметични операции и други козметични медицински услуги;
11. лечение с методите на нетрадиционната медицина, психотерапия и акупунктура.
12. лечение на венерически заболявания и туберколоза;
13. неврохиругични операции;
14. кардиологични операции;
15. лечение на вродени аномалии.
(2) При групови здравноосигурителни договори за група над 50 лица в обхвата на здравните услуги могат да се включват част от посочените в алинея (1) услуги, без да се завишава здравноосигурителната премия. Включването на тези услуги се договаря в здравноосигурителния договор.
Чл.13. В обхвата на стоматологичните услуги по тези Общи условия не се включват:
(1)1. реплантанти и имплантанти;
2. ортодонтска дейност;
3. лечение на вродени аномалии;
4. избелване на зъби.
(2) т. 4 от предишната алинея не важи за здравноосигурителен пакет “Извънболнична стоматологична помощ” клауза “Lux”.
Чл.14. Осигуреният сам заплаща здравните услуги и не получава възстановяване на разходи, в следните случаи:
1. умишлено увреждане на собственото здраве на Осигурения, установено по съдебен ред;
2. прекъсване на бременност по желание на Осигурения;
3. сбиване, самоубийство или опит за извършване на самоубийство от Осигурения, включително и когато Осигуреният е в състояние на невменяемост;
4. установено по съдебен ред виновно деяние, извършено от Осигурения и довело до увреждане на здравето му;
5. смърт или увреждане на здравето на Осигурения, настъпили докато Осигуреният е задържан от органи на властта или се намира в затвор;
6. участие на Осигурения в: бунт, стачка, локаут, война (обявена или не), въстание, граждански размирици, неразрешени по предвидения в закона ред, митинги и демонстрации или в други събития от подобно естество, вкл. аварийни и бедствени ситуации;
7. увреждане на здравето, докато Осигуреният е срочно служещ или е призован в запас;
8. увреждане на здравето вследствие на радиоактивно замърсяване и облъчване;
9. участие на Осигурения в дейности или мероприятия с експериментална и научно-изследователска цел;
10. увреждане на здравето, причинено от професионални вредности;
действия на Осигурения, които спадат към занятие или друга правно регламентирана дейност, които той няма правоспособност да упражнява;
11. практикуване от Осигуреният на алпинизъм, проникване в пещери и подводно гмуркане;
ползване от Осигурения на летателни и плавателни средства с цел развлечения;
подготовка за и/или участие в спортни състезания;
Чл.15. Осигурителят не възстановява на Осигурения направените разходи за:
(1)1. предписани витамини;
2.слабителни средства, лекарства за редукция на тегло и за вегетативни смущения по време на пътуване;
3.противозачатъчни средства;
4.хомеопатични лекарства;
5.нестероидни противовъзпалителни средства, с изключение на случаите, в които те са средство на избор за лечението на определено заболяване на Осигурения;
6.нерегистрирани в Република България лекарства;
7.хранителни добавки;
8.медицинска козметика;
9.рамки за очила (възстановяват се разходи само за стъкла или лещи еднократно за една осигурителна година до определения лимит за стъкла или лещи в рамките на лимита за здравни стоки по съответната клауза).
(2) т.т. 1 и 7 от предходната алинея не се отнасят за ЗОП “Извънболнична медицинска помощ” клауза “А” и ЗОП “Комбинирана медицинска помощ” клауза “А”;
(3) т.т. 1, 2, 4 и 7 от чл. 15, ал. (1) не се отнасят за ЗОП “Комбинирана медицинска помощ” клауза “Lux”.
V. ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ОСИГУРЕНИТЕ
Чл.16. Осигуреният има право да ползва здравни услуги и стоки, включени в избраните здравноосигурителни пакети и клауза, при спазване на договорената форма на здравно осигуряване. Формата на доброволно здравно осигуряване за всеки здравноосигурителен пакет – чрез възстановяване на разходи и/или чрез абонаментно обслужване, се избира от Осигуряващия/Самосигуряващия се.
Чл.17. (1) При доброволното здравно осигуряване чрез абонаментно обслужване Осигуреният има право да ползва здравни услуги и да получава здравни стоки при всеки един изпълнител на медицинска помощ на територията на Република България, с когото Осигурителят е сключил договор за медицинско обслужване, от списък, неразделна част от здравноосигурителния договор.
(2) При индивидуално здравно осигуряване Осигурителят информира Осигурения за настъпилите промени в списъка на изпълнителите на медицинска помощ в срок от 7 (седем) работни дни от настъпване на промяната.
(3) При семейно или групово здравно осигуряване за настъпилите промени в списъка на изпълнителите на медицинска помощ, в посочения в предходното изречение срок е достатъчно да се уведоми Осигуряващия, който в този случай е длъжен да уведоми Осигурените.
Чл.18. При доброволното здравно осигуряване чрез възстановяване на разходи Осигуреният има право да ползва здравни услуги и да получава здравни стоки при всеки един изпълнител на медицинска помощ на територията на Република България.
Чл.19. При доброволното здравно осигуряване чрез възстановяване на разходи Осигуреният има право да получи от Осигурителя възстановяване на направените и предявени по надлежния ред от Осигурения разходи за ползваните от него здравни услуги и стоки.
Чл.20. Осигурителят гарантира на Осигурения правото на тайна, разпростираща се върху фактите и обстоятелствата, свързани с личните му данни, неговото здравословно и финансово състояние, освен в случаите, изрично предвидени със закон.
Чл.21. Осигуреният се задължава да не създава условия за неправомерно и злонамерено ползване на здравните услуги и стоки, финансово обезпечени от Осигурителя.
Чл.22. Осигуреният и Осигуряващият са длъжни да уведомяват Осигурителя за всяка промяна: в здравното състояние, в местоработата, в упражняваната професия, в телефона и в адреса си, посочен в договора, в срок до 7 дни след настъпване на промяната.
Чл.23. При доброволното здравно осигуряване чрез абонаментно обслужване разходите за предоставените здравни услуги се поемат от Осигурения, когато той се лекува при изпълнител на медицинска помощ, с когото Осигурителят няма сключен договор за медицинско обслужване.
VI. ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ОСИГУРИТЕЛЯ
Чл.24. (1) Осигурителят обезпечава финансово получаването на здравните услуги и стоки, включени в обхвата на избраните от Осигуряващия/Самоосигуряващия се здравноосигурителни пакети и клаузи, в посочената в здравноосигурителния договор форма, до посочения в здравноосигурителния договор лимит.
(2) Когато в семеен или групов здравноосигурителен договор е включена клауза за общ лимит за здравни услуги на семейството/групата осигурени лица за всеки здравноосигурителен пакет, потреблението на здравни услуги и остатъчния лимит се следят индивидуално за всяко осигурено лице от семейството/групата, но Осигурителят обезпечава финансово получаването на здравните услуги до размера на общия лимит по всеки пакет.
Чл.25. Осигурителят не покрива здравни услуги и стоки, потребността от които е възникнала в резултат на минали заболявания, с изключение на случаите, когато в здравноосигурителния договор е уговорено те да бъдат покрити, като Осигурителят не завишава здравноосигурителната премия.
Чл.26. Осигурителят може да откаже заплащане на здравни услуги на Осигурен, само ако същият е укрил при сключване на здравноосигурителния договор известна нему информация, за която Осигурителят писмено е поставил въпрос на Осигурения при сключване на здравноосигурителния договор. Осигурителят има право да откаже заплащането на здравните услуги и стоки само ако укритата информация е оказала въздействие за възникване необходимостта от ползване на тези здравни услуги и стоки.
Чл.27. Осигурителят има право да прекрати едностранно здравноосигурителния договор с писмено уведомление:
в случай на измама, извършена от Осигуряващия или от Осигурения, самостоятелно или в съучастие с трети лица, при ползване на здравните услуги и стоки, предмет на договора, или при предявяване на претенция, произтичаща от договора;
в случаите посочени в член 50, ал.1, ал.2, ал.3 и ал.4 от настоящите Общи условия;
при невнасяне в срок на дължимата здравноосигурителна премия, съгласно чл. 41 от настоящите Общи условия.
Чл.28. Осигурителят е длъжен да предостави на Осигурения индивидуален здравноосигурителен номер и здравноосигурителна карта в момента на влизане на здравносигурителния договор в сила. Здравноосигурителната карта съдържа трите имена на Осигуреното лице, неговия ЕГН, здравноосигурителния му номер и срока на действие на здравноосигурителния договор. При доброволното здравно осигуряване чрез абонаментно обслужване здравноосигурителната карта легитимира Осигурения с правата по здравноосигурителния договор пред изпълнителите на медицинска помощ на територията на Република България, с които Осигурителят е сключил договор за медицинско обслужване.
Чл.29. Осигурителят води регистър на Осигурените лица, който съдържа информация за здравното им състояние, за установяване на правото им на здравни услуги и стоки, за внесените здравноосигурителни премии, за размера на ползваните от Осигурения здравни услуги и стоки и за остатъчния лимит за ползване на здравни услуги и стоки.
VII. СКЛЮЧВАНЕ НА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНИЯ ДОГОВОР
Чл.30.(1) Здравноосигурителният договор е писмен договор между Осигуряващия/Самоосигуряващия се, от една страна и Осигурителя от друга страна за финансовото обезпечаване на предоставянето на определени здравни услуги и стоки на Осигурения за определен срок, обем и обхват, срещу заплащане на здравноосигурителни премии.
(2) 1. Здравноосигурителният договор се сключва за срок от 1 (една) година. 2. Договорът може да бъде сключен с клауза за продължение или за срок до три години. В този случай за всяка следваща осигурителна година задължително се актуализира здравноосигурителната премия в зависимост от потреблението на здравни услуги и стоки през предходната осигурителна година.
(3) Здравноосигурителният договор влиза в сила, считано от деня, следващ плащането на дължимата здравноосигурителна премия. При договорено разсрочено плащане договорът влиза в сила, считано от деня, следващ плащането на договорената първа вноска от здравноосигурителната премия.
Чл.31. Здравноосигурителните договори са индивидуални, семейни или групови.
1. Индивидуален здравноосигурителен договор е този, съгласно който Осигурен е физическо лице.
2. Семеен здравноосигурителен договор е този, съгласно който осигурени са членовете на едно семейство или част от него.
3. Групов здравноосигурителен договор е този, по който Осигуряващ е юридическо лице или едноличен търговец, а Осигурени са три или повече лица, които се намират в едни и същи по вид правоотношения с Осигуряващия (трудовоправни, членствени и др.).
Чл.32. Осигурителят сключва индивидуални, семейни и групови здравноосигурителни договори с български и чужди граждани, пребиваващи в страната, при следните възрастови ограничения:
1. при индивидуално и семейно здравно осигуряване – от 0 до 60 години;
2. при индивидуално здравно осигуряване само на деца с Осигуряващ родителите – във възрастовия диапазон за деца по смисъла на тези Общи условия;
3. при индивидуално здравно осигуряване само на възрастни родители с Осигуряващ пълнолетни деца – над 60 години;
4. при групово здравно осигуряване до 50 лица – от 16 до 65 години;
5. при групово здравно осигуряване над 50 лица – без ограничения на възрастта.
Чл.33. Определянето на възрастта по настоящите Общи условия се извършва на база навършени години.
Чл.34. Здравноосигурителният договор се сключва въз основа на следните документи:
1. за индивидуално, семейно и групово здравно осигуряване при по-малко от 15 лица: лекарски рапорт с попълнен от лекаря въпросник за здравното състояние на Осигурения, лична декларация за здравното състояние, подадена от всяко едно осигурено лице, списък на Осигурените лица – при групово здравно осигуряване;
2. при групово осигуряване на повече от 15 до 50 лица - лична декларация за здравното състояние, подадена от всяко едно осигурено лице и списък на Осигурените лица;
3. при групово осигуряване на 50 и повече от 50 лица - списък на Осигурените лица.
4. Документите, посочени в чл.34, т.1., т.2. и т.3 се прилагат към здравноосигурителния договор и съставляват неразделна част от него.
Чл.35. (1) При индивидуално здравно осигуряване и при семейно и групово здравно осигуряване, когато в здравноосигурителния договор са включени по-малко от 15 лица, преди сключването на здравноосигурителния договор, Осигурителят организира извършването на задължителен медицински преглед и изследвания на всеки един кандидат за здравно осигуряване. Прегледът и изследванията са за сметка на Осигуряващия/Самоосигуряващия се. Резултатите от прегледа и изследванията се отразяват в лекарския рапорт. Прегледът и изследванията не са задължителни при групово здравно осигуряване на повече от 15 лица.
(2) Срокът на валидност на резултатите от прегледите и изследванията за сключване на здравноосигурителния договор е не повече от 45 дни от извършването на медицинския преглед и изследванията.
(3) При избор на клауза „А” или клауза „Lux” от здравноосигурителен пакет „Извънболнична стоматологична помощ” при сключване на договора се изисква предварителна панорамна снимка на лицата.
(4) При здравно осигуряване по пакет “Извънболнична стоматологична помощ” здравноосигурените лица подлежат на 2 (два) задължителни профилактични прегледа в рамките на действието на договора с изготвяне на зъбен статус, като:
1. първият преглед се провежда до края на първия месец от датата на сключване на здравноосигурителния договор
2. втория преглед – не по-късно от края на седмия месец от датата на сключване на договора
Чл.36. (1) Осигуряващият е длъжен да уведоми Осигурителя за промяна в състава на групата осигурени лица в 7 (седем) дневен срок от настъпване на промяната.
(2) При групов здравноосигурителен договор, ако вследствие на промяна в състава на групата осигурени лица, съставът й спадне под 15 лица, всяко едно осигурено лице следва да премине посочените в предходния член медицински преглед и изследвания. Прегледът и изследванията са за сметка на Осигуряващия, организират се от Осигурителя и се провеждат не по късно от 3 (три) седмици, след като Осигурителя бъде уведомен за промяната в състава на групата. За всяко едно от Осигурените лица се изготвя и лекарски рапорт с попълнен от лекаря въпросник за здравното състояние на Осигурения. Ако в посочения срок някое от Осигурените лица не се яви на медицински преглед или откаже да бъде прегледано или да му бъдат направени съответните изследвания, то се счита изключено от групата осигурени лица.
(3) При групов здравноосигурителен договор, ако вследствие на промяна в състава на групата осигурени лица, съставът й спадне под 50 лица, всяко едно осигурено лице следва да подаде личната декларация за здравното си състояние, посочена в член 34, т. 2 от Общите условия. Декларацията се подава не по късно от 3 (три) седмици, след като Осигурителя бъде уведомен за промяната в състава на групата. Ако в посочения срок, някое от Осигурените лица не подаде съответната декларация, то се счита изключено от групата осигурени лица.
(4) Лицето, което е изключено от групата, може да бъде включено отново в нея при следните условия:
1. Осигуряващият е уведомил Осигурителя за желанието си да включи в групата отпадналото от нея лице, не по-късно от 1(една) седмица преди датата на падежа на следващата вноска от здравноосигурителната премия;
2. причините, поради които лицето е изключено от групата, не съществуват;
3. налице е изрично съгласие на Осигурителя.
4. Във връзка с промяната в броя Осигурени лица, Осигуряващият е внесъл преизчислената съгласно член 43, ал.1 от Общите условия премия, а при разсрочено плащане - дължимата преизчислена вноска от премията.
(5) Нови членове на група се добавят до изтичането на 10-ия (десетия) месец от срока на договора.
Чл.37. Здравноосигурителният договор се сключва в писмена форма и задължително съдържа:
1. Име, адрес, номер по БУЛСТАТ и данъчен номер на страните по дoгoвopa; ЕГН ако страната е самоосигуряващо се лице; данни за съдебната регистрация, номер и дата на издаване на лицензията на "ЕВРОИНС – ЗДРАВНО ОСИГУРЯВАНЕ" АД;
2. Здравноосигурителните пакети, включени в здравноосигурителния договор, договорената клауза за всеки пакет, лимита на отговорност на Осигурителя, размера на самоучастието на Осигурения, ако има такова, както и избраната форма на здравно осигуряване, за всеки от пакетите, включени в договора;
3. Размерът, сроковете и начина на заплащане на здравноосигурителната премия, както и последиците от неплащане или неточно плащане;
4. Общите условия на здравноосигурителните пакети, включени в договора.
VIII. ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНИ ПРЕМИИ
Чл.38. (1) Размерът на здравноосигурителната премия, срокът и начинът на плащането й се определят съгласно действащите тарифи по здравноосигурителни пакети и клаузи, одобрени от Комисията за финансов надзор.
(2) При сключване на индивидуален/семеен здравноосигурителен договор на лица – членове на семейство (по смисъла на тези Общи условия) на осигурено лице по групов здравноосигурителен договор, здравноосигурителните пакети и клаузи, както и дължимата здравноосигурителна премия за едно осигурено лице са договорените по съответния групов здравноосигурителен договор.
Чл.39. Осигуряващият/Самоосигуряващият се е длъжен да заплаща здравноосигурителните премии на Осигурителя в сроковете и при условията, определени в здравноосигурителния договор.
Чл.40.(1) Премиите могат да се плащат касово или безкасово. При безкасово плащане за дата на внесена премия се счита датата, на която е заверена банковата сметка на Осигурителя.
(2) Здравноосигурителните премии могат да се заплащат еднократно или разсрочено на отделни вноски, договорени в здравноосигурителния договор.
(3) Здравноосигурителните премии по ЗОП “Извънболнична стоматологична помощ” се издължават по следния начин:
1. за годишна премия до 5000 лв. включително – еднократно;
2. за годишна премия над 5000 лв. - разсрочено, но не повече от 4 (четири) вноски, дължими през първите 4 месеца от датата на сключване на здравноосигурителния договор.
Чл.41. При неплащане на дължима вноска от премията в определения срок, Осигурителят писмено кани Осигуряващия/Самоосигуряващия се да изплати в десетдневен срок дължимата вноска. В случай, че Осигуряващият/Самоосигуряващият се не заплати дължимата премия и след изтичането на десетдневния срок, действието на здравноосигурителния договор се прекратява и всички осигурени лица губят правата си по него.
Чл.42. Осигурителят не дължи връщане на платена годишна здравноосигурителна премия при прекратяване на здравноосигурителния договор, по следните причини:
1. едностранно по желание на Осигурения, когато са извършвани или предстои да се извършат плащания за здравни стоки и услуги, предоставени на Осигурения;
2. при изтичане на срока на договора.
Чл.43.(1) При промяна в състава на семейството – при семейните здравноосигурителни договори или на групата осигурени лица – при груповите здравноосигурителни договори, Осигурителят преизчислява съответно и дължимата премия за периода до изтичане на здравноосигурителния договор.
(2) В случайте по член 36, ал.2 от Общите условия, когато някое от Осигурените лица бъде изключено от групата, поради неявяване в срок на медицински преглед или поради отказ да бъде прегледано или поради отказ да му бъдат направени съответните изследвания или поради неподаване в срок на личната декларация, дължимата от Осигуряващия премия за периода до изтичане на здравноосигурителния договор се преизчислява и евентуалната надвнесена част от нея се връща на Осигуряващия.
(3) В случайте по член 36, ал.2 от Общите условия, когато някое от Осигурените лица бъде изключено от групата, поради неподаване в срок на личната му декларация, дължимата от Осигуряващия премия за периода до изтичане на здравноосигурителния договор се преизчислява и евентуалната надвнесена част от нея се връща на Осигуряващия.
IX. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПРИ НАСТЪПВАНЕ НА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНО СЪБИТИЕ
Чл.44. Осигурителят обезпечава заплащането на стойността на получените от Осигурените лица здравни услуги и стоки, включени в обхвата на избраните от Осигуряващия/Самоосигуряващия се здравноосигурителни пакети и клаузи на "ЕВРОИНС – ЗДРАВНО ОСИГУРЯВАНЕ" АД, в рамките на лимитите към тях и съгласно избраната от Осигуряващия/Самоосигуряващия се форма на доброволно здравно осигуряване.
Чл.45. (1) В случаите, когато избраната форма на доброволно здравно осигуряване е чрез възстановяване на разходи, Осигурителят е длъжен да възстанови на Осигурения разходите за здравни стоки и услуги съобразно договорения процент самоучастие, в рамките на договорените лимити, не по-късно от 30 календарни дни след постъпване на молба за това, изготвена по образец на Осигурителя. Молбата се придружава от следните документи, издадени от изпълнител на медицинска помощ:
за лекарства и помощни средства: рецепта, епикриза, документ за извършен медицински преглед, фактура и фискален бон;
за медицински прегледи: амбулаторен лист, фактура и фискален бон;
за медицински изследвания: амбулаторен лист, искане за изследване с резултати от проведеното изследване, фактура и фискален бон;
за болнично лечение: епикриза, фактура и фискален бон;
за стоматологична помощ: амбулаторна карта, фактура, фискален бон и здравноосигурителен талон.
В случаите, когато избраната от Осигуряващия/Самоосигуряващия се форма на доброволно здравно осигуряване е чрез абонаментно обслужване, Осигурените нямат парични взаимоотншения с изпълнителите на медицинска помощ, когато са ползвали здравните услуги, в рамките на договорения пакет, клауза и лимит.
В случаите, когато избраната от Осигуряващия/Самоосигуряващия се форма на доброволно здравно осигуряване е чрез абонаментно обслужване за пакет “Извънболнична стоматологична помощ”, самоучастието на здравноосигуреното лице е 10% (десет процента) и левовата равностойност на самоучастието се заплаща на Изпълнителя на медицинска помощ, който има договор с Осигурителя.
Чл.46. При наличието на непълноти в молбата и придружаващите я документи срокът по чл. 45, ал. (1) започва да тече след представяне на всички, посочени в същата алинея, документи.
Чл.47. (1) Осигурителят не дължи възстановяване на разходите за здравни услуги и стоки, съответно не ги обезпечава финансово, когато:
Осигуреният при предявяване на претенция за възстановяване на разходи за здравно обслужване, не е представил всички изискуеми документи, посочени в чл. 45, ал. (1) от Общите условия;
Осигуреният не е спазвал предписан режим и/или лечение;
Осигуреният е симулирал заболяване;
налице са обстоятелствата, посочени в чл.26 от настоящите Общи условия.
(2) Осигурителят не дължи възстановяване на разходите за здравни услуги и стоки, съответно не ги обезпечава финансово, когато предоставените от изпълнителя на медицинска помощ здравни услуги и стоки не попадат в обхвата на избраните от Осигурения здравноосигурителни пакети и клаузи.
(3) Осигурителят не дължи възстановяване на разходите за здравни услуги и стоки, съответно не ги обезпечава финансово, в частта им, надвишаваща лимита за избраните от Осигурения здравноосигурителни пакети и клаузи.
(4) Осигурителят не дължи възстановяване на разходите за здравни стоки, съответно не ги обезпечава финансово, когато предписаните лекарства са закупени по-късно от 7 (седем) дни от датата на предписването им.
Чл.48. (1) При възстановяване на разходи за здравни стоки, ползвани по здравноосигурителен пакет “Извънболнична медицинска помощ” и здравноосигурителен пакет “Комбинирана медицинска помощ” – раздел IV. “Възстановяване на разходи за здравни стоки”, не се прилага самоучастие на осигуреното лице или се прилага такова в размер на 30% (тридесет процента), в зависимост от избрания процент самоучастие и платената здравноосигурителна премия при сключване на здравноосигурителния договор.
(2)Когато избраната от Осигуряващия/Самоосигуряващия се форма на доброволно здравно осигуряване за здравните услуги, включени в пакет “Извънболнична медицинска помощ” и пакет “Комбинирана медицинска помощ”– раздел II. “Извънболнична медицинска помощ”, е чрез абонаментно обслужване, на Осигурените лица се възстановяват разходи за здравни стоки, само когато са предписани от лекари-специалисти от лечебни заведения за извънболнична медицинска помощ, с които "ЕВРОИНС – ЗДРАВНО ОСИГУРЯВАНЕ" АД има сключен договор;
(3) При възстановяване на разходи за здравни услуги и стоки, ползвани по здравноосигурителен пакет “Извънболнична стоматологична помощ”, се прилага самоучастие на осигуреното лице в размер на 30% (тридесет процента).
(4) Когато избраната от Осигуряващия/Самоосигуряващия се форма на доброволно здравно осигуряване за здравни услуги е “възстановяване на разходи“, се прилага 30 % (тридесет процента) самоучастие на Осигуреното лице.
Чл.49. При наличието на основания за отказ за възстановяване на сумите за направените разходи, Осигурителят писмено уведомява Осигурения за решението си и мотивите за отказа в срок до 15 дни от постъпване на молбата и документите, изброени в чл. 45 ал. (1) от Общите условия.
Х. ПРЕКРАТЯВАНЕ НА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНИЯ ДОГОВОР
Чл.50.(1) Ако Осигуряващият/Самоосигуряващият се съзнателно е обявил неточно или е премълчал обстоятелството, при наличието на което Осигурителят не би сключил здравноосигурителния договор, ако беше знаел за него, Осигурителят има право да прекрати договора. Той може да упражни това право в едномесечен срок от узнаване на обстоятелството, като задържи платените премии.
(2) Ако съзнателно обявеното неточно или премълчаното обстоятелство е от такъв характер, че Осигурителят би сключил здравноосигурителния договор, но при други условия, той може да поиска изменението му. Това право може да се упражни в срок от 1 (един) месец от узнаването на обстоятелството. Ако Осигуряващият/Самоосигуряващият се не приеме предложението за промяна в срок от 2 (две) седмици от получаването му, договорът се прекратява, като Осигурителят задържа платените премии.
(3) Ако Осигуряващият и Осигуреният не са едно и също лице, достатъчно е укритото обстоятелство да е било известно на един от тях.
(4) Ако Осигуряващият/Самоосигуряващият се несъзнателно е обявил неточно обстоятелство, имащо значение за сключване на здравноосигурителния договор, всяка от страните по договора може в срок от 2 (две) седмици от узнаване на обстоятелството да предложи изменение на същия. Ако другата страна не приеме предложението в двуседмичен срок от получаването му, страната, отправила предложението, може да прекрати договора, за което писмено уведомява другата страна. В този случай Осигурителят възстановява частта от премията, която съответства на неизтеклия срок на договора, ако не е предявявана претенция за възстановяване на разходи за здравно обслужване. Горното се прилага и в случаите, когато Осигуряващият и Осигуреният не са едно и също лице, и Осигуреният несъзнателно е обявил неточно обстоятелство, имащо значение за сключване на здравноосигурителния договор.
(5) Ако преди изменението или прекратяването на договора по реда на чл. 50, ал.4 настъпи събитие, Осигурителят може да намали плащането, съобразно съотношението между размера на платените здравноосигурителни премии и на премиите, които трябва да се платят според реалния осигурителен риск.
(6) Обстоятелствата, които са от значение за оценката на риска и чието неточно обявяване или премълчаване може да доведе до приложение на настоящия член са тези, за които Осигурителят писмено е поставил въпрос на Осигурения при сключване на здравноосигурителния договор.
Чл.51. Здравноосигурителният договор се прекратява предсрочно:
1. Едностранно от Осигурителя или от Осигуряващият/Самоосигуряващият се, чрез изпращане на 3 (три) дневно писмено предизвестие. В този случай:
а) когато не са извършвани и не предстои да се извършат плащания за здравни стоки и услуги, предоставени на Осигурения, Осигурителят връща на Осигуряващият/Самоосигуряващият се платената здравноосигурителна премия, намалена с направените разноски и с пропорционална част от остатъка на премията, която пропорционална част съответства на изтеклия срок.
б) когато са извършвани или предстои да се извършат плащания за здравни стоки и услуги, предоставени на Осигурения, Осигурителят не дължи връщане на здравноосигурителна премия.
2. При смърт на Осигурения. При смърт на Осигурено лице, включено в семейни или групови здравноосигурителни договори, здравноосигурителният договор остава в сила по отношение на останалите Осигурени лица, освен ако със смъртта на Осигурения съставът на групата е паднал под три лица или семейството е останало само с един член. В случай на смърт на Осигурения:
а) когато не са извършвани и не предстои да се извършат плащания за здравни стоки и услуги, предоставени на Осигурения, Осигурителят връща на наследниците му платената здравноосигурителна премия, намалена с направените разноски и с пропорционална част от остатъка на премията, която пропорционална част съответства на изтеклия срок.
б) когато са извършвани или предстои да се извършат плащания за здравни стоки и услуги, предоставени на Осигурения, Осигурителят не дължи връщане на здравноосигурителна премия.
3. В случаите на член 27 и член 41 от настоящите Общи условия.
ХІ. ПОДСЪДНОСТ
Чл.52. Правата по здравноосигурителния договор се погасяват с изтичане на пет години от края на срока на договора.
Чл.53. Споровете между Осигурителя и Осигуряващият/Самоосигуряващият се или осигурените лица се уреждат чрез преговори въз основа на сключения договор и настоящите Общи условия.
Чл.54. Споровете по здравноосигурителните договори са подсъдни на българските съдилища.
Чл.55.(1) Всички съобщения и уведомления между страните по сключен здравноосигурителен договор се правят писмено на посочените в договора адреси на Осигурения, на Осигуряващият/Самоосигуряващият се и на Осигурителя.
(2)Страните са длъжни да се уведомяват една друга за всяка промяна на адреса си за кореспонденция. При неизпълнение на това свое задължение, всички съобщения и уведомления, изпратени до последния известен адрес на съответната страна, се считат за редовно връчени.
XІI. ДЕФИНИЦИИ
Чл.56. По смисъла на тези Общи условия:
1. “Високоспециализирана медицинска дейност” е дейност, която изисква специални медицински умения и оборудване, необходими за разрешаване на сложни диагностични и лечебни случаи.
2. “Здравна дейност” е всяка дейност, насочена към опазване, поддържане и възстановяване на здравето.
3. “Здравноосигурителен договор” е писмен договор между Осигурения или Осигуряващия от една страна и Осигурителя от друга страна за финансовото обезпечаване на определени здравни услуги и стоки за определен срок, обем и обхват, срещу заплащане на здравноосигурителни премии.
4. “Здравноосигурителен пакет” е група от регламентирани по вид и обхват здравни услуги и стоки, които се покриват изцяло или частично от здравноосигурителните дружества при условия и по ред, регламентирани в здравноосигурителните договори.
5. “Здравноосигурителна премия” е сумата, която физическото или юридическото лице заплаща по договор на "ЕВРОИНС – ЗДРАВНО ОСИГУРЯВАНЕ" АД.
6. “Изпълнител на медицинска помощ” е физическо или юридическо лице, което в съответствие със закона има право да извършва здравни услуги.
7. “Медицинска помощ” представлява система от диагностични, лечебни, рехабилитационни и профилактични дейности, осигурявани от медицински специалисти.
8. “Минали заболявания” са заболяванията на Осигуреното лице, изискващи здравни услуги и стоки, възникнали преди сключването на здравноосигурителния договор, независимо дали преди това са били диагностицирани от изпълнител на медицинска помощ, за които Осигурителят писмено е поставил въпрос на Осигурения или които са отразени в лекарския рапорт при сключването на здравноосигурителния договор.
9. “Обем на здравните услуги и стоки” е количеството медицински дейности, услуги и стоки, до които осигурените лица имат достъп при определени условия, регламентирани в настоящите Общи условия и в здравноосигурителните договори.
10. “Обхват на здравните услуги и стоки” са извършваните от изпълнителите на медицинска помощ конкретни видове профилактични, диагностични, лечебни, рехабилитационни дейности и услуги и видовете предоставяни здравни стоки, които се покриват напълно или частично от "ЕВРОИНС – ЗДРАВНО ОСИГУРЯВАНЕ" АД.
11. “Общи условия по здравноосигурителните пакети и договори” са условията, регламентиращи правата и задълженията на страните, условията, реда и сроковете за заплащане на здравноосигурителните премии, условията и реда за ползване на здравноосигурителни услуги и получаване на здравноосигурителните стоки, условията, реда и сроковете на покриването на разходите по тях, както и други условия по договорите.
12. “Осигурено лице” е физическо лице, осигурено при условията и по реда предвидени в настоящите Общи условия и в здравноосигурителния договор.
13. “Осигурител” е "ЕВРОИНС – ЗДРАВНО ОСИГУРЯВАНЕ" АД.
14. “Осигуряващ” е физическо или юридическо лице, което плаща изцяло или частично здравноосигурителна премия за трето лице.
15. “Самоосигуряващ се” е физическо лице, което плаща здравноосигурителна премия, за да придобие правния статут на Осигурено лице.
16. “Тарифи по здравноосигурителни пакети и договори” са размерите на здравноосигурителните премии за един или няколко здравноосигурителни пакета, диференцирани според броя на пакетите, броя на осигурените лица по договора, възрастта, здравословното състояние на осигурените лица и други фактори.
17. “Лимит по здравноосигурителния договор” е сумата в рамките на която, Осигурителят обезпечава финансово и осигурява ползването на здравни услуги и стоки от Осигурените лица.
18. “Семейство” е две лица от различен пол, които поддържат общо домакинство, с или без брак и техните непълнолетни деца, както и пълнолетни, но учещи и неженени/неомъжени деца до 26 години.
19. “Общ лимит за здравни услуги по здравноосигурителен пакет” е произведението на броя на Осигурените лица в семейството/групата и лимита за съответните здравни услуги по избрания здравноосигурителен пакет, клауза и ниво на лимит.
ХІІІ. ДРУГИ РАЗПОРЕДБИ
Чл.57. (1) Настоящите Общи условия могат да бъдат изменяни и/или допълвани по реда, по който са приети.
(2) Промените в Общите условия влизат в сила от момента на даване на одобрение от Надзорния орган.
(3) По отношение на заварените здравноосигурителни договори, промените в настоящите Общи условия влизат в сила, ако в срок от 30 (тридесет) календарни дни след писменото му информиране за извършените промени, Осигуряващият/Самоосигуряващият се не заяви писмено пред Осигурителя, че не ги приема.
Чл.58. Настоящите Общи условия са приети от Управителния съвет на "ЕВРОИНС – ЗДРАВНО ОСИГУРЯВАНЕ" АД и влизат в сила след одобрението им от Комисията за финансов надзор.
